Especialistas brasileiros nas áreas de mastologia, oncologia, genética, patologia, radiologia e radio-oncologia publicaram um artigo de revisão no Brazilian Journal of Oncology após uma discussão multidisciplinar do atual cenário da jornada do paciente de câncer de mama (pré-pandemia) tanto no SUS como na saúde suplementar, elencando gargalos, problemas de acesso, mas também sugerindo mudanças para diminuir as dificuldades no tratamento do Câncer de Mama (CM) no Brasil, notadamente no SUS.

Este tema é importante pois a taxa de mortalidade por CM no Brasil está aumentando, enquanto em outros países a queda é significativa (40%) e já desde o final do século passado. A discussão multidisciplinar focou no cenário do diagnóstico e tratamento do CM precoce mas também no metastático, nas diferentes fases dessa jornada: Qual especialidade deve estar envolvida? Quais os benefícios da equipe multidisciplinar ao trabalhar em conjunto? Quais as consequências de não haver esta integração? Quais recomendações adotar e o que implementar num contexto de recursos escassos?

Situação atual e estimativas futuras para o câncer de mama no Brasil

Como sabemos o INCA estimou para o triênio 2020-2022 cerca de 66.280 novos casos ao ano, com incidência de 61,61 para 100 mil habitantes. Com pandemia ou sem pandemia, com vacina para Covid-19 ou não, 200 mil novos casos nestes próximos 3 anos.

Apesar do Ministério da Saúde (MS) recomendar mamografia bianual entre 50-69 anos, sabemos que (antes da pandemia) apenas 20-30% do público alvo desta campanha tinha realizado pelo menos um exame entre 2017-2018. Agora o próprio MS admite uma queda de 47% no número de mamografias realizadas entre Jan-Julho 2020, quando comparado com o ano passado. Ressalto que esta cobertura já era muito abaixo das recomendações da OMS de (70% de cobertura). Piorou o que já era muito ruim.

Considerando que a idade média do diagnóstico de CM no Brasil é de 53 anos (estudo AMAZONA) e que 40% dos casos têm menos de 50 anos, uma parcela significativa de mulheres está fora da recomendação do MS. Some-se a isso demora no agendamento das consultas, atrasos nos agendamentos de exames, demora para obtenção de resultados, demora na marcação e obtenção dos laudos de biópsia e fica inviável fazer diagnóstico precoce em nosso país.

Com tudo isso, o tempo médio para o diagnóstico é de até 31 dias na saúde suplementar, mas no SUS a média é de 93 dias, podendo em alguns casos chegar a 180. Não precisa ser especialista para entender como isto impacta o desfecho das pacientes com diagnósticos tardios de casos avançados, levando a tratamentos mais agressivos, mutiladores e mais caros, com prejuízos individuais irreparáveis mas também para a sociedade como um todo. Não é a toa que 40-60% dos casos de CM no país são diagnosticados em fase mais avançada. Como estamos num país continental essas diferenças entre o SUS e o privado podem ser maiores ou menores conforme a região.

Dificuldades

Um dos gargalos identificados é na patologia, em especial no norte e no nordeste do país, portanto uma ação efetiva na direção de ampliar os serviços é fundamental para mitigar o problema, pois sabemos que a identificação do subtipo molecular (luminal, triplo negativo ou HER2 positivo) é fundamental para a definição do melhor tratamento a ser iniciado se cirurgia ou quimioterapia pré-operatória.

Não é aceitável aguardar 30-60 dias por um resultado de imunoistoquímica. Decisões multidisciplinares são fundamentais em oncologia mamária nestes tempos, mas sem patologia ágil e de qualidade fica comprometida a avaliação.

No Brasil o ginecologista é o primeiro profissional que levanta a suspeita de CM, portanto recomenda-se um treinamento continuado destes profissionais da ponta na indicação correta de exames diagnósticos e de seguimento e encaminhamento dos casos para os serviços de tratamento.

Na área da patologia ambulatorial artefatos pré-analíticos devem ser minimizados e melhoria na fixação dos materiais (com formol TAMPONADO), transporte e armazenamento adequados são fundamentais. Se essas fases iniciais não forem respeitadas, todas as etapas posteriores serão comprometidas. Nos hospitais o cenário não é diferente, já que a maioria dos hospitais não dispõe de serviço próprio de patologia.

O que pode ser feito?

Fluxos devem ser revistos e como já ocorre em SP sugere-se que hospitais tenham criostato, microscópio e patologista próximo do centro cirúrgico para estas análises. Alguns processos podem ser automatizados com possibilidade de redução de custo.

Os especialistas recomendaram que antes que novos centros de imagem com mamógrafos digitais sejam disponibilizados, é fundamental ampliar o acesso e a funcionalidade aos mamógrafos já existentes, muitas vezes com defeito e descalibrados, ainda que convencionais.

A criação de centros regionais e multidisciplinares de atendimento ao CM é fundamental, mas na ausência desses centros, videoconferências ou telemedicina poderão ajudar profissionais em regiões onde estes centros ainda não estiverem disponíveis.

Na radioterapia o cenário em algumas partes do país é sombrio. A OMS recomenda um acelerador linear para cada 300 mil habitantes, em algumas regiões do país temos 1 para 1 milhão. Com as necessidades atuais, temos apenas 50% das máquinas necessárias para o SUS. Temos deficiência de técnicos, físicos e radio-oncologistas, mas considerando este atual parque precário não há déficit.

Talvez uma das maiores deficiências de nosso sistema seja público ou privado seja a falta de comunicação entre os especialistas. Não raro, a consequência disto é uma terapia inadequada. Um time multidisciplinar que se reúna periodicamente pode melhorar o diagnóstico, o tratamento e consequentemente o prognóstico das pacientes com CM. Não é um luxo, mesmo hospitais conveniados ou filiados ao SUS podem organizar seus grupos multidisciplinares, discutir protocolos e condutas e ajudar as pacientes não apenas casos difíceis ou raros. E com a tecnologia de hoje ainda interagir com especialistas de fora do centro.

O Departamento de Saúde Inglês define esses grupos como “um grupo de pessoas de diferentes especialidades que se encontram regularmente — não importa se fisicamente ou de forma virtual — para discutir casos clínicos, de forma que cada profissional possa contribuir independentemente para as decisões de tratamento daquele paciente”.

Vários centros que já adotam a prática têm demostrado custo-efetividade para o sistema, melhorando os desfechos, reduzindo morbimortalidade. É fundamental termos um sistema que possa fazer com que a paciente consiga consultas e exames, biópsia com imunoistoquímica, cirurgia, quimioterapia e radioterapia dentro de prazos adequados, sem se perder num labirinto de barreiras em “sistemas de DESregulação” e filas virtuais intermináveis. Temos bons exemplos de serviços ágeis no país, mesmo atendendo pelo SUS. Aumentar o financiamento é importante, mas não é tudo.

A navegação de pacientes com enfermeiras e assistentes sociais pode ajudar a diminuir essas barreiras de tempo, e tempo é VIDA! Temos bons projetos de navegação já em curso no país, e esses exemplos devem ser replicados.

Dá para fazer mais, melhor e mais rápido com os mesmos parcos recursos, basta seriedade, vontade, liderança, gestão.

Brasileiras (e brasileiros) neste ano de pandemia perceberam o quanto a saúde é importante, e como é frágil. Isso não tem preço. O SUS, nos seus 30 anos recém-comemorados, pode fazer mais, e as operadoras de plano de saúde também.

*Conflito de interesses: O autor do texto é um dos autores da publicação.

Fonte: PEBMED

Autor(a): Gilberto Amorim

Formado em 1992 na UFRJ • Residência Médica em Clínica Médica no HUCFF – UFRJ • Residência em Oncologia Clínica no INCA • Oncologista do INCA de 01/1998 até 04/2008 –Chefe do Serviço do HCIII de 11/1999 até 05/2001 e de 12/2003 até 12/2005 • Membro Titular da SBOC desde 1996 • Membro titular da “ASCO” desde 2001 e da “ESMO desde 2016 • Sócio Honorário da Sociedade Brasileira de Mastologia desde 2009 • Oncologista e Coordenador Nacional de Oncologia Mamária da “Oncologia D’Or”, desde 05/2011 • Membro voluntário do Comitê Científico da FEMAMA, do INSTITUTO ONCOGUIA e da Fundação Laço Rosa

Referências bibliográficas:

• Buzaid, AC, Achatz MI, Amorim GLS, Barrios CH, Carvalho FM, Cavalcante FP, Conceição KGM, Gobbi H, Klock C, Millen EC, Oliveira VM, Rosa AA, Simon SD. Challenges in the Journey of Breast Cancer Patients in Brazil. doi: 105935/2526-8732.20200021.